In questo articolo cercherò di dare una risposta a una problematica frequente per noi medici cardiologi: quando iniziare il trattamento NAO dell’ictus cardioembolico? L’impostazione che ho scelto segue dapprima i gradi di ictus diagnosticati, da un TIA fino a un “Severe stroke” (Ictus grave); successivamente affrontiamo il monitoraggio e le complicanze nella fase di stato dell’ictus acuto. Come sempre, resto a vostra disposizione per chiarimenti e un confronto su questa tematica delicata in Cardiologia.

In questa tabella potete leggere la stratificazione del rischio di ictus secondo lo score CHA2DS2-VASC:

1) TIA: dopo 1 giorno

2) MINOR STROKE: dopo 3 giorni

Condizioni:

– NIHSS < 8

– esclusione all’imaging di grande area ischemia cerebrale

– esclusione di intervento chirurgico e non a livello carotideo

– non evidenza/trasformazione in emorragia

– paziente che non necessita PEG

– paziente clinicamente stabile

– paziente giovane

– valori pressori nella norma

3) MODERATE STROKE: Controllo TC dopo 6 giorni ed eventuale inizio terapia

Condizioni:

– moderata/grossa area ischemica cerebrale evidenziabile all’imaging

– necessità intervento chirurgico a livello carotideo

– necessitò di intervento chirurgico maggiore o PEG

– trasformazione emorragica della ischemia

– instabilità neurologica

– paziente anziano

– pressione arteriosa non controllata

4) SEVERE STROKE: dopo 12-15 giorni

Soprattutto prima della trombolisi non va usato il catetere vescicale

Pressione arteriosa in pazienti con isctus emorragico

Per il trattamento in acuto dell’ipertensione arteriosa nei pazienti con ictus emorragico è raccomandato il trattamento intensivo della pressione arteriosa al fine di raggiungere rapidamente (possibilmente entro un’ora) e di mantenere (per almeno 24 ore e preferibilmente per i primi 7 giorni) valori di pressione sistolica inferiori a 140 mmHg.

Nell’Ictus ischemico la Pressione Arteriosa deve essere mantenuta alta (max 210 sistolica) per 10 giorni (durata fase acuta ictus ischemico).

Il mantenimento può essere ottenuto infondendo liquidi (sf 0.9%) alla velocità di 100 ml/ora se le condizioni lo permettono.

Deglutizione

Un monitoraggio standardizzato della funzione deglutitoria è indicato al fine di prevenire le complicanze secondarie alla disfagia. Una valutazione clinica standardizzata del rischio di disfagia (usando il BSA: Bedside Swallowing Assessment) e un test semplice, quale il test della deglutizione di acqua, sono raccomandati in tutti i pazienti con ictus acuto. In centri specializzati possono essere utilizzati approcci più sofisticati, quali un esame condotto dal logopedista o dal foniatra o la video-fluoroscopia.

Trombosi Venose Profonde

Per la prevenzione delle trombosi venose profonde in pazienti a rischio elevato (pazienti plegici e con alterazione dello stato di coscienza e/o obesi e/o con pregressa patologia venosa agli arti inferiori) è raccomandato l’uso di eparina a dosi profilattiche (eparina calcica non frazionata 5·000 UI×2 o eparine a basso peso molecolare nel dosaggio suggerito come profilattico per le singole molecole, (dalteparina 5000UI/die,enoxaparina 4000UI /die, nadroparina 3800 UI /die), da iniziare nell’ictus ischemico al momento dell’ospedalizzazione ed in quello emorragico tra il I ed il IV giorno dall’esordio e dopo la cessazione della attività di sanguinamento.

Trattamento con Plavix e Cardioaspirin

NON DOPPIA ANTIAGGREAGAZIONE. Una volta che il paziente non è stato sottoposto alla trombolisi si determina il grado dell’ictus tramite la NIHSS e le immagini e si inizia terapia con PLAVIX 75 + STATINA.