Sono diversi i trattamenti preventivi con i farmaci anticoagulanti orali, dalla prevenzione dell’ictus, al tromboembolismo, alla trombosi venosa profonda. In questo articolo

1. Prevenzione dell’ictus e del tromboembolismo sistemico in pazienti con FA non valvolare (cioè non causata da malattia reumatica o da valvola protesica) e con uno o più fattori di rischio:
   – Pregresso ictus  o TIA o embolia sistemica
   – Età maggiore di 75 anni
   – Insufficienza congestizia (scompenso cardiaco)
2. Prevenzione del tromboembolismo sistemico in caso di chirurgia sostitutiva elettiva totale dell’anca o del ginocchio. (Solo uso ospedaliero)
3. Trattamento della TVP, prevenzione della TVP recidivante e dell’embolia polmonare dopo TVP acuta dell’adulto (Rivaroxaban).

N.B. Gli AVK sono farmaci ad azione indiretta che agiscono come anticoagulanti abbassando i livelli funzionali delle proteine pro-coagulanti vitamina K dipendenti (protrombina e fattori VII, IX, X) e delle proteine anticoagulanti vitamina K dipendenti (proteina C, S, Z). I NAO invece bloccano un singolo fattore della coagulazione.

Dabigatran exilato è un profarmaco che a livello di plasma e fegato viene convertito in Dabigatran

N.B. L’emivita breve ha un vantaggio poiché consente, in caso di presenza di evento emorragico o di necessità di esecuzione di intervento chirurgico invasivo, di poter eliminare l’azione anticoagulante in breve tempo, ma anche uno svantaggio: poiché in caso di scarsa aderenza/persistenza alla terapia può aumentare il rischio di ictus o di embolia sistemica.

• Farmaco cinetica
• Insufficienza renale
• Terapie concomitanti

(*) Le compresse di Pradaxa devono essere protette dall’umidità, per tale motivo non devono essere trasferite in scatole portapillole e la capsula al momento dell’utilizzo non deve essere prelevata spingendola attraverso il blister ma sollevando il foglio di alluminio posto nella parte posteriore.

N.B. I NAO non sono né nefrotossici né epatotossici, tuttavia a causa del loro metabolismo ( eliminazione renale/epatica) la funzionalità renale ed epatica devono essere controllate per evitare che si verifichi accumulo di farmaco.

N.B. Nei soggetti con IR è richiesta una stretta sorveglianza clinica. La funzione renale va valutata ad inizio trattamento, una volta l’anno o più di frequente in quelle condizioni dove il rene può soffrire: disidratazione (nausea, vomito, caldo), uso di altri farmaci ad escrezione renale, ipovolemia e nei soggetti con più di 75 anni. In caso di comparsa di IRA il farmaco deve essere sospeso.

Poiché non tutti i farmaci NAO sono stati testati su pazienti con epatopatia, solo alcuni di questi possono essere somministrati in soggetti epatopatici che dovranno tuttavia essere attentamente controllati attraverso AST ed ALT per monitorare la funzionalità epatica.

N.B. Se non è più possibile si deve tralasciare la dose omessa, riprendendo quella successiva all’ora prefissata. Mai assumere una dose doppia mai recuperare il giorno dopo la dose del giorno prima.

Il controllo della coagulazione nella somministrazione dei Dicumarolici deve essere fatto costantemente per poter eseguire aggiustamenti del dosaggio poiché il Warfarin risente dell’interazione di molti farmaci e di alimenti. I NAO, invece, risentendo molto meno di tali interferenze, possono essere somministrati a dosi fisse a precisi intervalli di tempo senza dover seguire controlli periodici della coagulazione, tuttavia in alcuni casi questo controllo potrebbe essere necessario per verificare che la terapia sia ottimale:

• Emorragia maggiore
• Tromboembolia
• Emergenza chirurgica
• Chirurgia in pazienti con IR
• Sospetto di sovradosaggio
• Estrema obesità o magrezza

• IR severa (ClCr<30 ml/min) o dialisi
• Intolleranza ai NAO  (grave dispepsia, nausea, vomito)
• FA secondaria valvulopatia reumatica o protesi valvolare

1. Il tempo massimo di effetto del Warfarin si ha dopo 4-5 giorni, quindi, come avviene nel momento dell’embricazione con eparine, anche qui deve esistere un tempo di sovrapposizione dei due farmaci.
2. Il tempo di attesa è di 24 ore in relazione all’emivita dei NAO. Il Dabigatran è il NAO ad emivita minore 15 ore. Quindi attendere un giorno significa avere la sicurezza che l’effetto dei NAO cessato
3. Il tempo d’effetto massimo da 1 a 4 ore a seconda del NAO. Quindi somministrare il NAO da 0-2 ore prima della dose prevista di eparina garantisce la continuità dell’effetto anticoagulante della terapia