Endocardite infettiva: classificazione, definizione, profilassi

L’endocardite infettiva è una grave infezione che colpisce l’endocardio, il rivestimento interno delle camere cardiache e delle valvole cardiache. Questa infezione ha luogo quando microorganismi, solitamente batteri, entrano nel flusso sanguigno e si attaccano al tessuto cardiaco, formando vegetazioni infette. L’endocardite può interessare sia le valvole cardiache native che quelle protesiche, e può avere conseguenze potenzialmente letali se non diagnosticata e trattata tempestivamente. La malattia può manifestarsi in forme acute o subacute e richiede una gestione clinica complessa, che spesso comprende una terapia antibiotica prolungata e, in alcuni casi, interventi chirurgici. In questo articolo tratteremo la sua classificazione, quale sia la migliore profilassi per la endocardite acuta e termineremo con la trattazione sulle complicanze emorragiche. La prevenzione, la diagnosi precoce e il trattamento appropriato sono fondamentali per migliorare la prognosi dei pazienti affetti da questa seria patologia cardiovascolare.

In base alla localizzazione dell’infezione e presenza di materiale intracardiaco si può parlare di: Endocardite su valvola nativa a sinistra; Endocardite su valvola protesica localizzata a sinistra, sarà classificata come precoce se inferiore ad 1 anno, tardiva se presente da più di 1 anno, endocardite a destra; Endocardite legata a device (PMK e AICD)

In base alla modalità di contagio: Legata a cure mediche quindi Nosocomiale (ospedalizzazione da oltre 48h dall’inizio dell’endocardite), Non nosocomiale (ospedalizzazione entro 48 ore dall’inizio dell’endocardite), ospedalizzazione in terapia intensiva entro 90 giorni prima dell’inizio dell’endocardite, residenza in una lungodegenza o acquisita in comunità o da abuso di droghe e.v.

Solo nelle condizioni ad alto rischio (IIaC):

1. Protesi valvolari
2. Pregressa endocardite
3. Cardiopatie congenite cianogene (VU, TGF, TGA)
4. Cardiopatie congenite riparate (nei primi 6 mesi dall’intervento) o con difetti residui
5. Condotti valvolati o shunt sistemico-polmonari (AHA-2007)
6. Trapianto di cuore che ha sviluppato patologia valvolare (AHA-2007)

Procedure odontoiatriche che richiedono profilassi (classe IIaC): Tutto ciò che comporta la manipolazione del tessuto gengivale o della zona paraapicale del dente, o che comporta la perforazione della mucosa orale (non l’anestesia locale attraverso tessuto non infetto)

Il sanguinamento maggiore si verifica in caso di emorragia intracranica o sanguinamento clinicamente evidente con una perdita di emoglobina pari o superiore a 5 g/dL. In queste situazioni, è necessario sospendere la terapia antiaggregante ed anticoagulante e/o neutralizzarla fino a quando l’emorragia non è sotto controllo.

Il sanguinamento minore è definito come un sanguinamento clinicamente evidente con perdita di emoglobina tra 3 e 5 g/dl. In questi casi, è preferibile non sospendere la terapia in corso.

Si parla di sanguinamento minimo quando si osserva un sanguinamento clinicamente evidente con perdita di emoglobina inferiore a 3 g/dl.

È importante notare che la terapia trasfusionale non è indicata in pazienti emodinamicamente stabili con ematocrito superiore al 25% o emoglobina superiore a 8 g/dL.

La trombocitopenia è una condizione medica caratterizzata da un numero inferiore alla norma di piastrine nel sangue. Le piastrine sono cellule del sangue essenziali per la coagulazione, quindi una loro carenza può portare a problemi di sanguinamento e lividi facili.

Le cause della trombocitopenia possono variare e includere condizioni come malattie autoimmuni, infezioni (appunto la endocardite), problemi del midollo osseo, o effetti collaterali di alcuni farmaci. I sintomi possono includere sanguinamenti frequenti o prolungati, lividi inspiegabili, e macchie rosse o viola sulla pelle.

Il trattamento della trombocitopenia dipende dalla causa sottostante e può includere farmaci, cambiamenti nella dieta, o, in casi più gravi, trattamenti più intensivi come trasfusioni di piastrine o interventi chirurgici. Se sospetti di avere questa condizione, è importante consultare un medico per una diagnosi e un piano di trattamento adeguati.

In caso di conta piastrinica inferiore a 100.000 o riduzione delle piastrine superiore al 50% dopo l’utilizzo di inibitori o eparina, è necessario sospendere il trattamento.

Se la conta piastrinica scende sotto 10.000 dopo l’uso di inibitori, si deve procedere alla trasfusione di piastrine, con o senza plasma fresco o crio-precipitato, in presenza di sanguinamenti.

Quando si sospetta o si documenta una trombocitopenia indotta da eparina, è necessario sospendere il trattamento. In caso di complicanze trombotiche, si consiglia di impiegare inibitori diretti della trombina come il DABIGATRAN.

L’endocardite infettiva causata da streptococchi orali e del gruppo D è una condizione seria che richiede un trattamento antibiotico prolungato e specifico. La scelta degli antibiotici e la durata della terapia dipendono da diversi fattori, tra cui la sensibilità dei batteri ai farmaci e le condizioni cliniche del paziente.

Streptococchi orali: Questi batteri sono comunemente presenti nella bocca e nella gola. Quando entrano nel flusso sanguigno, specialmente in presenza di condizioni che predispongono il paziente, possono causare endocardite.

Streptococchi del gruppo D: Questi includono Enterococcus faecalis e Enterococcus faecium, che sono batteri intestinali. Possono essere più difficili da trattare rispetto ad altri streptococchi a causa della loro resistenza innata a certi antibiotici.

Trattamento dell’Endocardite Infettiva

1. Antibiotici:

• Per Streptococchi orali: Gli antibiotici di prima linea possono includere penicillina o ceftriaxone. La durata del trattamento è generalmente lunga, spesso dalle 4 alle 6 settimane, a seconda della gravità dell’infezione e della risposta clinica.
• Per Streptococchi del gruppo D: L’enterococco può richiedere una terapia combinata di antibiotici, come ampicillina o penicillina in combinazione con gentamicina. Anche qui, il trattamento può durare dalle 4 alle 6 settimane, e può essere necessario un monitoraggio attento per valutare la risposta al trattamento e prevenire recidive.

2. Durata della terapia:

• La durata della terapia antibiotica può variare a seconda di vari fattori come la gravità dell’infezione, la risposta clinica e la presenza di complicazioni. Un trattamento prolungato è spesso necessario per assicurare l’eradicazione completa dei batteri e prevenire recidive.

3. Monitoraggio:

• È essenziale monitorare la risposta al trattamento attraverso esami del sangue e controlli clinici regolari. Questo aiuta a garantire che l’infezione stia regredendo e a identificare eventuali complicazioni precocemente.

4. Considerazioni aggiuntive:

• La presenza di condizioni preesistenti come malattie cardiache strutturali o valvolari può influenzare la scelta dell’antibiotico e la durata della terapia. Inoltre, la sensibilità del ceppo batterico ai diversi antibiotici può determinare l’adeguatezza della terapia.

È importante seguire le raccomandazioni del medico curante e completare l’intero ciclo di antibiotici prescritto, anche se i sintomi migliorano, per prevenire la recidiva dell’infezione.

Ceppi Altamente Sensibili alla Penicillina

1. Terapia standard:

• Penicillina G: È l’antibiotico di scelta per i ceppi altamente sensibili.
• Aminoglicosidi (come Gentamicina): Viene utilizzato in combinazione con penicillina per sinergia e per migliorare l’efficacia contro i batteri.
• Rifampicina: Aggiunta per migliorare la penetrazione dell’antibiotico nelle cellule batteriche e per prevenire la formazione di biofilm.

2. Durata del trattamento:

• La durata del trattamento è generalmente di 4-6 settimane. È importante completare l’intero ciclo per garantire l’eradicazione dell’infezione.

3. Alternative in caso di allergia alla Penicillina:

• Vancomicina: Utilizzata come alternativa alla penicillina. È spesso combinata con un aminoglicoside (come gentamicina) per coprire un ampio spettro di batteri e migliorare l’efficacia del trattamento.

Ceppi con resistenza intermedia alla Penicillina

1. Aumento delle Dosi:

• Penicillina G: Le dosi di penicillina possono essere aumentate per superare la resistenza intermedia. Questo approccio migliora la capacità dell’antibiotico di eliminare i batteri resistenti.
• Aminoglicosidi (come Gentamicina): Continuano a essere utilizzati in combinazione con penicillina per ottenere una sinergia.
• Rifampicina: Può essere mantenuta per migliorare l’efficacia del trattamento.

2. Durata del trattamento:

• Anche per i ceppi con resistenza intermedia, la durata del trattamento rimane generalmente di 4-6 settimane.

3. Alternative in caso di allergia alla Penicillina:

• Vancomicina: Continua a essere utilizzata come alternativa in combinazione con un aminoglicoside. Questo regime può essere necessario per garantire una copertura adeguata e superare la resistenza.

Considerazioni aggiuntive

• Monitoraggio: È essenziale monitorare la risposta clinica e gli effetti collaterali durante la terapia. I livelli sierici degli aminoglicosidi e la funzione renale devono essere monitorati regolarmente per evitare tossicità.
• Test di Sensibilità: La sensibilità agli antibiotici deve essere confermata tramite test di laboratorio per garantire che il regime scelto sia efficace contro il ceppo specifico.

Considerazioni importanti

• Monitoraggio: Durante la terapia è fondamentale monitorare attentamente la risposta del paziente al trattamento e la funzionalità renale, in particolare quando si utilizzano aminoglicosidi.
• Interventi chirurgici: In alcuni casi, potrebbe essere necessario un intervento chirurgico per rimuovere le valvole cardiache infette o per riparare i danni causati dall’infezione.
• Prevenzione: È importante prevenire le endocardite infettive attraverso una corretta igiene orale e una profilassi antibiotica in soggetti a rischio.

Note:

• Livelli di evidenza: la forza delle evidenze scientifiche a supporto di ciascuna terapia  è importante per valutare la qualità delle prove scientifiche su cui si basa la raccomandazione terapeutica.
• Dosaggio e somministrazione: Il dosaggio e la modalità di somministrazione degli antibiotici devono essere individualizzati in base al peso del paziente, alla funzionalità renale e ad altri fattori clinici.
• Aggiornamenti: Le linee guida terapeutiche per l’endocardite infettiva possono subire aggiornamenti nel tempo. È importante consultare le fonti più recenti per avere informazioni sempre aggiornate.

Possibili ulteriori approfondimenti:

• Cause dell’endocardite infettiva: Esplorare le cause più comuni di questa infezione, come le procedure odontoiatriche, le infezioni cutanee e le condizioni cardiache preesistenti.
• Fattori di rischio: Identificare i fattori di rischio che aumentano la suscettibilità all’endocardite infettiva, come le protesi valvolari, le cardiomiopatie e l’immunosoppressione.
• Complicazioni: Descrivere le possibili complicanze dell’endocardite infettiva, come l’insufficienza cardiaca, gli emboli e la morte.