La trombolisi è un trattamento farmacologico che trova il suo impiego nel dissolvere un trombo o un embolo responsabili di condizioni, come: la trombosi venosa profonda, l’infarto miocardio con sopra slivellamento del tratto ST, l’ictus ischemico, l’ischemia acuta periferica e l’embolia polmonare.

È un trattamento tempo dipendente! La trombolisi con rt-PA, sostanza che di norma è secreta in minima quantità dagli endoteli vascolari, attualmente è prodotta industrialmente, con una manovra di ricombinazione genetica. Questo attivatore è un enzima glicoproteico, che ha la proprietà di “attivare” il plasminogeno presente nel sangue, convertendolo in plasmina, la quale a sua volta è in grado di dissolvere i trombi.

Tale trattamento farmacologico deve essere attivato entro 4,5 ore dall’insorgenza del deficit neurologico.

La sofferenza tissutale inizia quando 100 g di tessuto cerebrale sono fisiologicamente irrorati da 50 ml/min di sangue. Quando questo deficit aumento fino ad arrivare al di sotto dei 10 ml/min avviene la necrosi (col suo core ischemico) indipendentemente dal tempo.

Trombolisi: cosa fare?

Anamnesi della trombolisi

Anamnesi (tenere in considerazione i criteri di inclusione ed esclusione e di inizio evento); valutare secondo il NIHSS, eseguire una TC cranio negativa per emorragie in atto vuol dire che occorre iniziare una Trombolisi (rt-PA 0,9 mg/kg, dose massima 90 mg,il 10% della dose in bolo, il rimanente in infusione in 60 minuti).

Classificazione Stroke in base alla NIHSS

Criteri di Inclusione

Linee guida AHA/ASA 2013 + SPREAD 2017

Pazienti di ambo i sessi di età maggiorenni

Ictus ischemico responsabile di un deficit misurabile di linguaggio, motorio, cognitivo, di sguardo, del visus e/o di neglect

Inizio dei sintomi entro 4.5 ore (alla somministrazione di rt-PA 0,9 mg/kg, dose massima 90 mg,il 10% della dose in bolo, il rimanente in infusione di 60 minuti)

Sintomi presenti per almeno 30 minuti = I sintomi vanno distinti da quelli di un episodio ipossico generalizzato (cioè una sincope), di una crisi epilettica o di una crisi di emicrania.

Controindicazioni assolute

Insorgenza dell’ictus > 4.5 ore

Deficit lieve o rapido miglioramento dei sintomi (30 minuti) = TIA

Emorragia intracranica alla TAC cerebrale

Sospetto clinico di ESA, anche se TAC normale

Somministrazione di eparina SODICA (non vale per il Clexane) endovena nelle precedenti 24 ore e aPTT eccedente limite normale superiore del laboratorio (> 40)

Conta piastrinica < 100.000/mm3

Diatesi emorragica nota

Sanguinamento grave in atto o recente

Sospetto di emorragia intracranica in atto

Endocardite batterica, pericardite

Pancreatite acuta

Neoplasia con aumentato rischio emorragico

Grave epatopatia, compresa insufficienza epatica, cirrosi, ipertensione portale (varici esofagee), epatite attiva

Retinopatia emorragica, per esempio in diabetici alterazioni del visus

Alto rischio emorragico per comorbidità

Recenti (entro i 10 giorni) massaggio cardiaco esterno traumatico, parto, puntura di vaso sanguigno non comprimibile (es. vena succlavia o giugulare)

Malattia ulcerosa del tratto gastroenterico con sanguinamento in atto

Criteri relativi di esclusione

Valutazione rischio/beneficio